FORMULIR BPJS KESEHATAN formulir ini digunakan sebagai data pengajuan kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan di lingkungan Dosen dan Pegawai Universitas Medan Area.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Pekerjaan *DosenPegawaiStatus Kepegawaian Dosen *Dosen Tetap-1 (DT-1)Dosen Tidak Tetap Khusus-2 (DTTK-2)Dosen Tidak Tetap Khusus-3 (DTTK-3)Status Pegawai *Pegawai Tetap-1 (PT-1)Pegawai Tetap-2 (PT-2)Pegawai Tetap-3 (PT-3)Pegawai Tidak Tetap-1 (PTT-1)Pegawai Tidak Tetap-2 (PTT-2)Pegawai Tidak Tetap-3 (PTT-3)NIK e-KTP *Nomor Kartu Keluarga *Nama *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin *PriaWanitaAlamat Lengkap *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeNomor HP *Email *Status Pernikahan *MenikahBelum MenikahCeraiGolongan Darah *ABABONama Faskes TK 1 (Klinik atau Puskesmas)Daftar nama faskes bisa di cek pada website Faskes BPJS Kesehatan Daftar FaskesMessageSubmit
